稚内市体育施設使用料等後納申請書
年　　月　　日　
　
　稚内市教育委員会又は指定管理者　　様

・団 体 名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　

・連絡者名　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　体育施設の使用料等を後納したいので、次のとおり申請します。	
使用（利用）体育施設の名称	（　　　　　　　　　）	
使用（利用）区分	□アマチュアスポーツ（□一般使用・□競技会使用）
□非営利（□入場料を徴収する・□入場料を徴収しない）
□営　利（□入場料を徴収する・□入場料を徴収しない）	
	□幼児　□小学生　□中学生　□高校生　□大学生
□一般　□高齢者　□障害者	
使用（利用）日時	令和　　年　　月　　日　午（前・後）　　時　　分から
令和　　年　　月　　日　午（前・後）　　時　　分まで	
後納使用料等	　　　　　　　　　　　　　　　円	
後納の理由	　稚内市体育施設条例第11条第３項第　号の規定に該当するため。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
使用（利用）料等	使用(利用)料等	円	合　計	円	
	暖房料	円			
	電気料	円			
決　裁	課長	GL	担当	受付番号	第号	令和　　年　　月　　日　起案
令和　　年　　月　　日　決定	
							
				審　査　結　果	承　認　・　不承認	
承認の条件（不承認の理由）	
　※　太線の中は、記入しないでください。