別記第１号様式（第３条関係）

稚内市体育施設使用等承認申請書
年　　月　　日　
　特定非営利活動法人稚内カーリング協会　様

・団 体 名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　

・連絡者名　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　体育施設を使用（利用）したいので、次のとおり申請します。	
使用（利用）体育施設の名称	（　　　　　　　　　）	
使用（利用）区分	□アマチュアスポーツ（□一般使用・□競技会使用）
□非営利（□入場料を徴収する・□入場料を徴収しない）
□営　利（□入場料を徴収する・□入場料を徴収しない）	
	□幼児　□小学生　□中学生　□高校生　□大学生
□一般　□高齢者　□障害者	
使用（利用）日時	年　　月　　日　午（前・後）　　時　　分から
年　　月　　日　午（前・後）　　時　　分まで	
使用（利用）目的		
使用（利用）予定人員	　主催関係者　　　　　人　・　参集人員　　　　　人	
附属設備及び器具等
の使用	有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）・無	
特別設備等	有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）・無	
入場料の徴収	有（徴収する入場料の最高額　　　　　　　　 円）・無	
使用（利用）料等	使用〔利用〕料	円	合計	円	
	暖房料	円			
	電気料	円			
決　裁	課長	ＧＬ	担当	受付番号	第号	年　　月　　日　起案
年　　月　　日　決定	
							
				審　査　結　果	承　認　・　不承認	
承認の条件（不承認の理由）	
　※　太線の中は、記入しないでください。